Jak wygląda pierwsza konsultacja psychoterapeutyczna?

Co dzieje się podczas pierwszych spotkań i czy trzeba się do nich przygotować?

Pierwsza konsultacja psychoterapeutyczna bywa poprzedzona długim namysłem. Czasem decyzja dojrzewa miesiącami, czasem pojawia się pod wpływem kryzysu, straty, trudności w związku albo poczucia, że dotychczasowe sposoby radzenia sobie przestały wystarczać. Niezależnie od tego, co skłania nas do szukania pomocy, pierwszemu spotkaniu często towarzyszy niepewność: od czego zacząć, co powiedzieć, o co zapyta terapeuta i czy trzeba opowiedzieć od razu o wszystkim?

Nie trzeba. Pierwsza konsultacja nie jest egzaminem ani przesłuchaniem. Nie trzeba również przychodzić z uporządkowaną historią życia, gotowym rozpoznaniem czy precyzyjnie sformułowanym celem terapii. Zadaniem pierwszych spotkań jest wspólne przyjrzenie się temu, z czym dana osoba przychodzi, oraz zastanowienie się, jaka forma pomocy mogłaby być dla niej odpowiednia.

Konsultacja nie jest jeszcze decyzją o rozpoczęciu terapii

Pierwsze spotkanie – a niekiedy kilka pierwszych spotkań – ma charakter konsultacyjny. Jest to czas potrzebny zarówno pacjentowi, jak i psychoterapeucie. Pacjent może sprawdzić, jak czuje się w rozmowie z daną osobą, czy sposób jej pracy budzi zaufanie oraz czy potrafi przy niej mówić o sprawach osobistych. Terapeuta próbuje natomiast zrozumieć naturę zgłaszanych trudności, ich możliwe źródła, aktualną sytuację życiową pacjenta oraz jego potrzeby.

Nie zawsze można ustalić to podczas jednej rozmowy. Objaw, z którym ktoś się zgłasza – na przykład lęk, bezsenność, obniżony nastrój, trudności w relacjach czy poczucie pustki – może mieć różne znaczenia i wiązać się z wieloma obszarami życia. Dlatego psychoterapeuta nie powinien zbyt szybko zamykać doświadczenia pacjenta w jednej diagnozie czy prostym wyjaśnieniu.

Konsultacja służy raczej postawieniu pierwszych hipotez niż wydaniu ostatecznego werdyktu. Wspólnie można zastanowić się, czy najlepszą formą pomocy będzie psychoterapia indywidualna, terapia pary, terapia grupowa, konsultacja psychiatryczna albo inny rodzaj wsparcia. Może się również okazać, że potrzebna jest dodatkowa diagnostyka lub równoległa opieka lekarska.

O co może zapytać psychoterapeuta?

Rozmowa zazwyczaj rozpoczyna się od prostego pytania: „Co sprawiło, że zgłasza się Pan/Pani właśnie teraz?”. Odpowiedź nie musi być ani kompletna, ani uporządkowana. Można zacząć od tego, co w danym momencie wydaje się najważniejsze.

Psychoterapeuta może pytać między innymi o:

• aktualne trudności i czas ich trwania,

• sytuacje, w których objawy się nasilają lub słabną,

• relacje rodzinne, partnerskie i zawodowe,

• ważne wydarzenia z przeszłości,

• wcześniejsze doświadczenia psychoterapii lub leczenia psychiatrycznego,

• stan zdrowia, przyjmowane leki i używanie substancji psychoaktywnych,

• sposoby radzenia sobie z napięciem i kryzysami,

• oczekiwania wobec psychoterapii.

  
  

Nie wszystkie pytania muszą pojawić się podczas pierwszego spotkania. Ich zakres zależy od sytuacji pacjenta i sposobu pracy terapeuty. Jeżeli jakieś pytanie jest zbyt trudne albo pacjent nie czuje się jeszcze gotowy, może o tym powiedzieć. Budowanie zaufania wymaga czasu, a tempo odsłaniania osobistych doświadczeń powinno uwzględniać możliwości i granice konkretnej osoby.

Psychoterapeuta słucha nie tylko historii

W podejściu psychodynamicznym i psychoanalitycznym ważne jest nie tylko to, co pacjent opowiada, lecz także sposób, w jaki przeżywa własną historię. Terapeuta zwraca uwagę na emocje pojawiające się podczas rozmowy, miejsca, w których trudno znaleźć słowa, sprzeczności, powracające tematy oraz sposoby budowania relacji.

Nie oznacza to, że każde milczenie zostanie natychmiast zinterpretowane, a każde przejęzyczenie otrzyma ukryte znaczenie. Chodzi raczej o uważność na to, czego człowiek sam może jeszcze o sobie nie wiedzieć, choć przejawia się to w jego uczuciach, wyborach i powtarzających się doświadczeniach.

Z perspektywy psychodynamicznej przeszłość nie jest omawiana wyłącznie po to, aby ją odtworzyć. Interesuje nas przede wszystkim to, w jaki sposób pozostaje ona obecna: w obrazie siebie, oczekiwaniach wobec innych, sposobie reagowania na bliskość, zależność, rozczarowanie czy konflikt. Pierwsze rozmowy pomagają stopniowo zobaczyć związki pomiędzy aktualnym cierpieniem a bardziej utrwalonymi wzorcami przeżywania.

Pewne oczekiwania mogą pojawić się także w kontakcie z terapeutą. Pacjent może obawiać się oceny, odrzucenia, obojętności albo nadmiernej ingerencji. Może również oczekiwać szybkiego rozwiązania, opieki lub jednoznacznych wskazówek. W podejściu psychodynamicznym takie odczucia nie są traktowane jako przeszkoda. Mogą stać się ważnym źródłem wiedzy o tym, jak dana osoba doświadcza relacji również poza gabinetem.

Relacja zaczyna się od pierwszego spotkania

Badania nad psychoterapią od wielu lat pokazują, że jakość relacji terapeutycznej pozostaje istotnie związana z rezultatami leczenia – niezależnie od orientacji teoretycznej terapeuty. W dużej metaanalizie obejmującej 295 badań i ponad 30 tysięcy pacjentów stwierdzono stały związek pomiędzy przymierzem terapeutycznym a wynikiem psychoterapii (Flückiger i wsp., 2018).

Przymierze terapeutyczne nie oznacza jednak, że pacjent powinien od razu poczuć pełne zaufanie, sympatię czy ulgę. Składa się na nie raczej stopniowo powstające poczucie, że terapeuta i pacjent próbują wspólnie zrozumieć problem, potrafią uzgodnić kierunek pracy i mogą rozmawiać również o tym, co dzieje się pomiędzy nimi.

Badania dotyczące początkowej fazy terapii wskazują, że podstawy takiej współpracy tworzą się już podczas pierwszych spotkań (Lavik i wsp., 2022). Nie znaczy to, że po jednej wizycie trzeba wiedzieć z całkowitą pewnością, czy jest to „właściwy terapeuta”. Pierwsze odczucia są ważne, ale relacja terapeutyczna rozwija się w czasie.

Co więcej, dobra terapia nie jest relacją pozbawioną napięć. Mogą pojawiać się chwile niezrozumienia, rozczarowania, złości lub chęci wycofania się. Badania pokazują, że znaczenie ma nie sam brak takich momentów, lecz możliwość ich zauważenia i przepracowania. Skuteczne naprawianie zakłóceń w relacji terapeutycznej wiąże się z lepszymi efektami terapii (Eubanks, Muran i Safran, 2018).

Ustalenie zasad daje poczucie bezpieczeństwa

Jeżeli po konsultacjach obie strony zdecydują się na rozpoczęcie psychoterapii, terapeuta przedstawia proponowane zasady współpracy. Nazywa się je często kontraktem terapeutycznym. Zwykle obejmuje on:

• częstotliwość i długość spotkań,

• wysokość opłaty i sposób płatności,

• zasady odwoływania sesji,

• formę kontaktu pomiędzy spotkaniami,

• zasady dotyczące przerw i urlopów,

• poufność oraz jej granice,

• wstępnie określony cel lub kierunek pracy.

  
  

W psychoterapii psychodynamicznej spotkania odbywają się zazwyczaj regularnie, o ustalonej porze. Stałość tych ram nie jest jedynie kwestią organizacyjną. Tworzy bezpieczną i przewidywalną przestrzeń, w której można zajmować się doświadczeniami trudnymi, niejasnymi lub dotąd niewypowiedzianymi.

Treść spotkań objęta jest tajemnicą zawodową. Psychoterapeuta powinien wyjaśnić zasady poufności oraz sytuacje, w których mogą pojawić się jej prawne lub etyczne ograniczenia – przede wszystkim związane z poważnym zagrożeniem życia lub bezpieczeństwa. Obowiązek ochrony prywatności pacjenta jest jedną z podstawowych zasad etycznych pracy psychologa i psychoterapeuty (Kodeks Etyczny Psychologa PTP, Kodeks Etyczny Psychoterapeuty).

Czy do pierwszej konsultacji trzeba się przygotować?

Nie jest potrzebne żadne szczególne przygotowanie. Nie trzeba układać chronologicznej opowieści ani wiedzieć, „co dokładnie jest ze mną nie tak”. Można przyjść również z poczuciem chaosu, zawstydzeniem, ambiwalencją czy trudnością w mówieniu. To także jest część doświadczenia, któremu można wspólnie się przyjrzeć.

Pomocne może być wcześniejsze zastanowienie się nad kilkoma pytaniami:

• Co obecnie jest dla mnie najbardziej obciążające?

• Dlaczego szukam pomocy właśnie teraz?

• Jakiej zmiany potrzebuję lub na jaką mam nadzieję?

• Czy korzystałem już wcześniej z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej?

• O co chciałbym zapytać terapeutę?

  
  

Jeżeli w stresie trudno zapamiętać ważne informacje, można je zanotować. Warto również przygotować listę przyjmowanych leków lub istotnych rozpoznań medycznych, jeśli mogą mieć znaczenie dla samopoczucia psychicznego.

Takie przygotowanie jest jednak możliwością, a nie warunkiem dobrej konsultacji.

O co warto zapytać psychoterapeutę?

Pacjent ma prawo wiedzieć, z kim rozmawia i na czym ma polegać proponowana pomoc. Podczas konsultacji można zapytać o wykształcenie terapeuty, ukończone lub trwające szkolenie psychoterapeutyczne, doświadczenie w pracy z określonym rodzajem trudności, korzystanie z superwizji oraz sposób prowadzenia terapii.

Warto również zapytać:

• Jak rozumie Pan/Pani zgłaszaną przeze mnie trudność?

• Jaka forma terapii mogłaby być dla mnie odpowiednia?

• Jak często miałyby odbywać się spotkania?

• Czy terapia ma określony czas trwania?

• Po czym będziemy poznawać, że terapia pomaga?

• Co możemy zrobić, jeśli poczuję, że terapia nie przynosi zmiany?

Profesjonalny terapeuta powinien potrafić odpowiedzieć na te pytania w sposób zrozumiały. Nie musi obiecywać szybkich rezultatów ani przedstawiać pewnych odpowiedzi tam, gdzie na ich sformułowanie potrzeba czasu.

Co można poczuć po pierwszym spotkaniu?

Po konsultacji może pojawić się ulga, ale nie jest ona koniecznym dowodem, że spotkanie było dobre. Rozmowa o bolesnych doświadczeniach może przynieść również zmęczenie, smutek, napięcie albo poczucie, że poruszyło się coś długo odsuwanego. Czasem dopiero po wyjściu z gabinetu przychodzą myśli o tym, co chciało się powiedzieć.

Warto zwrócić uwagę nie tylko na to, czy terapeuta był miły, lecz przede wszystkim na to, czy można było poczuć się wysłuchanym i potraktowanym poważnie. Czy pytania pomagały myśleć? Czy terapeuta pozostawiał przestrzeń na własne słowa? Czy nie oceniał i nie narzucał pochopnych rozwiązań? Czy potrafił jasno wyjaśnić sposób pracy?

Nie każda konsultacja musi zakończyć się rozpoczęciem terapii. Czasami terapeuta może uznać, że nie ma odpowiednich kompetencji, nie dysponuje miejscem albo że inna forma pomocy będzie korzystniejsza. Pacjent także może zdecydować, że chce spotkać się z innym specjalistą. Taka decyzja nie oznacza porażki. Konsultacja służy również sprawdzeniu, czy możliwe jest stworzenie warunków do wspólnej pracy.

Początek rozmowy, nie gotowa odpowiedź

Pierwsze spotkania nie służą temu, aby jak najszybciej opowiedzieć całe życie. Ich celem jest rozpoczęcie procesu rozumienia: nazwanie tego, co dziś powoduje cierpienie, zobaczenie jego szerszego kontekstu i zastanowienie się, jaka pomoc może być najbardziej adekwatna.

Psychoterapia zaczyna się od rozmowy, ale nie jest zwykłą rozmową. Odbywa się w określonych ramach, pozostaje objęta poufnością i ma służyć osobie, która zgłasza się po pomoc. Nie trzeba przychodzić z gotową wiedzą o sobie. Wystarczy przynieść to, co w danym momencie jest możliwe do powiedzenia – także niepewność, milczenie czy trudność w znalezieniu właściwych słów.

Literatura

• Eubanks, C.F., Muran, J.C., Safran, J.D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. „Psychotherapy”, 55(4), 508–519.

• Flückiger, C., Del Re, A.C., Wampold, B.E., Horvath, A.O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. „Psychotherapy”, 55(4), 316–340.

• Gabbard, G.O. (2017). Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Wprowadzenie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

• Lavik, K.O. i wsp. (2022). Relationship and alliance formation processes in psychotherapy: A dual-perspective qualitative study. „Frontiers in Psychology”, 13.

• McWilliams, N. (2009). Diagnoza psychoanalityczna. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.